Gecko

Gelieve het formulier volledig in te vullen, dit verwerken wij in onze database.

Sommige gegevens worden uitgewisseld met onze klanten.
Uw naam, adres en contactgegevens worden niet vrijgegeven, om uw privacy te garanderen

contactgegevens

Naam:

Voornaam:

Straat + N°:

Postcode:

Gemeente:

Taal:

Provincie:
Land:

Telefoon:

Leeftijd:

Email:

Locatie: Centrum stadRand   aantal Km van Stad

Gegevens voertuig

Wagen:

Model:

Bouwjaar:

Kleur:

Conditie:
Aantal Km:
+/- km per maand

Type: Personenwagen Caddy Volumewagen Bestelwagen



Plaatsen: Steden / locaties waar u regelmatig heen rijdt

Vul a.u.b. zoveel mogelijk informatie in, gescheiden door een komma.
Deze informatie is heel belangrijk
Vb Rotterdam, Haarlem, ik werk in warenhuis utrecht, kinderen ophalen school Vlissingen, enz...

Plaatsing reclame

Gelieve aan te duiden welk type reclame u verkiest (Mag combineren)

Achterruit** Op de 2 Flanken Velgen

**enkel wagen met een achterruit bestaande uit 1 geheel komt in aanmerking

Voorkeur tijdsduur

max. 2 maanden Max. 6 maanden 1 jaar

Vragen / opmerkingen **

**Indien u vb een unieke wagen heeft, of regelmatig deelneemt aan sportmanifestaties enz..
kunt u dit in bovenstaand vak vermelden